下記は、賠償訴訟の手続きが開始される前に、当職らがいかにウェインの当初の依存症診断を確定できたかに関する、当科のカルテにある情報に基づく説明である。

原注：ウェインの法的賠償訴訟の結果、ますます多くの質問が尋ねられ、それに続いて、日本での患者カルテ情報の内容などの多くの更なる情報が事後、明るみに出てきた。この更なる情報の殆どは第三報告書の依存症診断に考究され適用されたものであった。事後出てきた更なる情報の多くが実際に依存症診断を支持するものであるが、この第四報告書の本章では、２００１年４月にウェインが当科に来院した際の当初の依存症診断に用いられた方法に焦点を合わせてみたい。

2.1　診断手順

この説明に関しては第一報告書の項目2.1.1～4を参照。

2.2　診断の元々の根拠（原因追究）

2.2.1

第一報告書で説明したように、当職らが最初に実行したことの一つはウェインの掛かり付け医であるウィットウェル医師からの紹介状を考慮することであった。この紹介状で注目すべきことは、ウェインが非常に強く中止することを望んでいたが漸減療法に困難を覚えていた事実であった。これは、“漸減を試みているが、困難している。患者はこれらの薬物の中止に非常に必死である”という記録により証明される。

2.2.2

ウェインの来院時の履歴で注目すべきことは、当科で彼が診察を受けるまでの約１０カ月の期間、彼がベンゾジアゼピンの複数の組み合わせと、三環系抗鬱薬を処方されていた事実である。続いて、当職らは、少なくとも５０～１００％の可能性で、彼がただ処方の期間と投薬量のみにより、依存を生じたと断定することができた。

2.2.3

ウェインに対し問診を行ったところにより、当職らは最初の全体的臨床像をまとめることができた（第一報告書、項目2.2）。これらの問診により、当職らはまた、ウェインが薬物に依存するようなパーソナリティを有してはいなかった事実を確認することができた。これは彼自身がベンゾジアゼピン投薬から距離を置く熱心さと、彼の既往歴から証明された（患者カルテ情報5頁参照）。

2.2.4

DSM-IV-TRの適用もまた考慮された（次頁参照）。

原注：当職らはまた甲状腺機能検査、血糖検査、全血球検査を含むいくつかの検査を行った（患者カルテ情報17頁参照）。これらは、彼の“苦しい”感じを説明し得るその他の理由があったかどうかを確認するために行われた。当職は、ウェインの症例で行ったように、より一般的な疲労感を除外するためにこれらの検査を行うことが多い。また、その時に行った検査はU&E（腎臓機能の検査）、LFT’s（肝臓機能検査）であり、全ての検査結果は正常範囲内であった。

2.3　初期評価に基づくDSM-IV-TR

2.3.1

下記のように、DSM-IV-TR基準はウェインの初期評価に適用することができる。

（基準１）　耐性

ウェインは諸症状がいくらか落ち着いたと報告したが、その直後に彼の症状がその他の症状と共にぶり返した事実で耐性が証明された。これは、ウェインが当科に来院した際に提出した彼のタイプされた記録の3頁にある（患者カルテ情報9頁）、“私の状態はある程度落ち着いた（初期）ものの、以前に言及した殆どの症状に悩まされ続けていた．．．それに加え、更なる症状が発現し始めた．．．”という文により支持される。

更に、第三報告書、項目2.1で述べたように、当科での漸減療法にてウェインに離脱症状が生じた事実もまた、彼に耐性が発現していたことを裏付けるものである。それは、もし患者が耐性を発現していなければ神経学的な順応はなく、離脱も起こることはないため、離脱と耐性は相互に関連し合っているという事実のためである（第二報告書、1頁）。

原注：耐性の基準の適用に関する更なる情報は、第三報告書、項目2.1を参照。

（基準２）　離脱

2.3.2

２００４年９月１０日付の当職作成に係る最初の書簡で言及したように、２００１年４月１９日にウェインが最初に当科に来院した際、彼は全ての病歴をタイプしたものを当職と薬物解毒療法担当看護師に渡した（患者カルテ情報7～11頁参照）。この病歴に含まれていた多くの症状はベンゾジアゼピン離脱及び/またはその副作用と合致した。

2.3.3

第一報告書、項目2.3-2で述べたように、ウェインの症例では、彼が当科において診察を受けるまでのおよそ１０カ月間にわたりベンゾジアゼピンが処方され続けており、その処方期間の長さのみに基づいた離脱症候が生じたであろう蓋然性は、極めて高い。

2.3.4

ウェインが離脱症候の基準を充足したことは、彼の治療の間に耐性により初めて生じた症状（第三報告書、項目2.2.3）から、或いは、下記にある患者カルテ情報に記録されているように、彼が全部の薬剤の服用を減らした際に当初では悪化した、または、初めて発現した下記の症状から明らかであった。

第一報告書、項目3.1.6で述べたように、当科はウェインに、２００１年４月１９日の彼の最初の診察時にベンゾジアゼピンについての情報を提供した。これにはそれらが処方される理由、どのように作用するか、副作用と離脱の性質、及びその症状をどのように見分けるかが含まれていた。

2.3.5

この認識の高まりにより、ウェインはその他いくつかの離脱症状を見分けることができ、２００１年５月２１日の彼の最後の診察においてタイプされたリストを提供した（患者カルテ情報21～22頁参照）。この離脱症状のリストには、薬物治療中に初めて発現したもの及び、２００１年５月５日に彼が完全に服用中止した後に発現した新しい症状が含まれていた。

原注：２００１年６月５日付の当職作成に係るウィットウェル医師へ宛てた書簡で、ウェインが彼の服用量を減量した時、めまい、側頭動脈の拍動、及び頭痛がぶり返したが、減量後５日間で急速に落ち着いたと言及した。これは症状が漸減療法の前段階以前のレベルに戻ったことを意味するのであり、完全に落ち着いたということを意味するのではない。

更に説明すると、これは、ウェインが、減量した際には常に症状の悪化を経験した事実を示している。彼はまた上記に加えて数多くのその他の離脱症状を経験し（カルテ情報10、11、21、22頁参照）、それらの多くは完全な断薬の約６カ月後まで完全には落ち着き始めなかった。これは２００１年の１１月のウィットウェル医師の患者カルテ情報の記録、“殆どの部位でゆっくりの改善”、及び２００２年１月の記録、“症状‐視覚の問題以外は殆ど改善”という文により支持される。また、２００２年１月には、Ｏセンターの患者カルテ情報の3頁に記録されているように脈拍数が９０（頻脈）から６８（正常）に戻った。

原注：離脱の基準の適用に関する更なる情報は第三報告書、項目2.2を参照。

（基準４）　制御不能

2.3.6

制御不能の基準に関しては、ウィットウェル医師の当科への紹介状に、ウェインは“漸減を試みているが、困難している”（精神保健・中毒治療科の患者カルテ情報23頁参照）とあった。

原注：下記は２００１年４月９日付のウィットウェル医師の患者カルテ情報に記入されたものである。

疲労      –      服用薬

アルプラゾラム       0.4mg　就寝前１錠

リボトリール            0.4mg　就寝前１錠

離脱に悩まされている

制御　(新訳注：離脱症候を制御しようとしている意味)

フルオキセチン20mgを加える

??自宅解毒を考慮

これは第三報告書、項目2.3の制御不能を支持するものである。

更に、これは、第三報告書、項目2.3に、症状の悪化のため、Ｍ医師がウェインの摂取を１日３回から２回に減量するべきかどうかわからなかった事実が述べられており、その記載と合致するものである。

2.3.7

賠償訴訟の手続き開始後に、その他の不成功に終わった減量の試みが明らかになった（上記の項目1.5.1参照）。

原注：制御不能の基準の適用に関する更なる情報は第三報告書、項目2.3を参照。

（基準６）　生活に対する打撃

2.3.8

ウェインが当科に来院した際、彼がもう働くことができていなかった事実により、生活に対する打撃に悩まされていたことが明らかであった。

2.3.9

第二報告書で述べた内容で特に注目すべきことは、治療開始前に、職責の軽い仕事とはいえ、彼はまだ日本でなお勤務し続けることができていた事実であるが、治療途中で契約通りの仕事をこなすことが難しくなり（その結果、契約を途中で解約することに至った）、その後、１年以上の間、全く就労することができない状態になってしまった。

原注：生活に対する打撃の基準の適用に関する更なる情報は、第三報告書、項目2.4を参照。

（基準７）　有害であることを知っているにもかかわらず使用を継続したこと

2.3.10

第三報告書、項目2.5.1で述べたように、ウェインが、診察時に常に彼の状態に関する詳細な記録を作成した事実は、彼は自身の置かれている状況に対して常に自覚をもっているタイプの性格であるということを示している。

2.3.11

ウェインが当科に提供した病歴の中で注目すべきことは、薬物治療開始後の約４カ月の時点で発現した更なる症状のリストであった。更に彼がこれらの新たな症状を発現したことを自覚した後、彼は別の病院で別の治療法を受ける努力をした（患者カルテ情報10頁参照）。

2.3.12

薬剤が彼に有害である可能性があるとの認識があったにも関わらず彼は使用を継続した。これは有害であることを知っているにもかかわらず使用を継続したこと、の基準を立証するものである。

原注：有害であることを知っているにもかかわらず使用を継続したことの基準の適用に関する更なる情報は、第三報告書、項目2.5を参照。

2.4　初診時の症状

2.4.1

ウェインの当科への来院の際において考慮すべきことは彼のタイプされた記録に含まれていた症状のリストである（患者カルテ情報10～11頁参照）。このリストに含まれていた症状は第三報告書、項目2.1.3/甲A12号証及び項目2.2.3/甲A26号証で述べられているものと合致している。

2.4.2

また、多少の変化もある。例えば、甲A12号証には、ウェインが、ベンゾジアゼピン服用後１カ月半の時点で初めて動悸を発現したとあるが、患者カルテ情報、10頁のタイプされた記録によると、彼は１０月から動悸を発現したとある。

2.4.3

また、ウェインのタイプされた記録の2頁（患者カルテ情報8頁）には、２０００年５月１６日の時点で彼の最初の目まい発作に続いて起こった症状群の中に“顎の痛み”を挙げている。ウェインとの書面によるコミュニケーションにて、彼は、これは間違いであって、顎の硬化は２０００年１０月までは発現しなかったこと、それ以来は顎が動かなくなり、彼の体全体に広がる全般的な筋肉の硬化を伴ったと報告した（第三報告書、項目3.3.17）。

2.4.4

これは、２０００年１２月のＸ医師へのウェインの手書きの記録で初めて報告される以前には、いかなる患者カルテ情報をも含むその他のどの書類にも顎の痛み/硬化が言及されていない事実と合致する（第三報告書、項目2.2.3/甲A26号証）。

2.4.5

ウェインの最初の陳述書（8頁、項目7）によると、彼の出身国以外の国で精神病施設に収容されることを恐れたため、彼は心理的な症状（彼が治療中に発現したもの）をＸ医師には知らせなかった。

2.4.6

しかし、当科での診察時には、彼はこれらの症状を訴えた。これらには、興奮と緊張感を感じる、情緒不安定、（慢性的）不安、気分が爆発しかける/狂いそうになる感じ、気分動揺、（慢性的）抑うつ、神経衰弱や混乱を感じることが含まれていた（患者カルテ情報21頁参照）。

2.4.7

気分動揺と攻撃性もまた、友人や家族の陳述書に記録されている（第三報告書、項目2.4.3～4）。

2.4.8

パニック発作は最初、興奮と緊張感を感じる、情緒不安定、気分が爆発しかける等の症状で説明されていたが、ウェインのその他の症状の殆どが落ち着くまで、また、ウェインがあらゆる出版物を通して、及び第一報告書を執筆中に当科の追跡ディスカッションを通してベンゾジアゼピン依存症の悪影響について更に学ぶまで、パニック発作であるとは気付かなかった。

2.4.9

第三報告書、項目1.2で述べたように、依存症診断を確定する際、単に症状を分析するだけでは十分でなく、むしろ全てが、患者の既往歴/病歴、全体的臨床像、DSM-IV-TRの基準の適用、及びこれらの情報を合わせた関係の中で考究される必要がある。

2.5　回復（追加情報）

2.5.1

第三報告書、項目3.1.2で記されたように、ウェインは断薬した最初の年に殆どの症状が快癒し、多くの症状は最初の３カ月で落ち着いた。要約の項目１１にも記されたように、彼は“彼の殆どの症状から最初の離脱段階を終了した時から約３カ月以内に快癒した”。最初の離脱段階が数カ月かかったとし、また彼の多くの症状がその後３カ月で改善し始めたとすれば、断薬後約６カ月の時点で回復の兆候を示し始めたということになる。

2.5.2

これは２００１年１１月１日のウィットウェル医師のカルテに記入されている、“殆どの部位でゆっくりの改善”という箇所で確認できる。

2.5.3

更に、ウェインが時間とともに順調に回復し続けた事実は、２００２年１月８日付のウェイットウェル医師の、“症状‐視覚の問題以外は殆ど改善。仕事復帰を考えている”という文で支持されている。

2.5.4

２００４年９月１０日付けの当職作成による最初の書簡で述べたように２００３年１月と２００３年４月に再びウェインを診た時、彼が最初に当科に紹介された時よりも全体的な身体及び心理的な健康の状態が大きく改善されたことは明白であった。これは、心理士、アラン・ガイの、“とても元気そうであった + 前回ここで会った時よりも安定して体重が増加しているとの報告。明らかな気分障害はない”という記入により支持される。また、２００１年５月に漸減療法終了してからベンゾジアゼピンを摂取していない事実も注目された。（精神保健・中毒治療科の患者カルテ情報19頁参照）。

2.5.5

更に、２００４年９月に当職が再びウェインを診た時、ベンゾジアゼピン不使用のために彼の状態が改善し続けていることが明白であった。このことはカルテに、“今日は、彼は以前（２００３年４月）より健康で調子が良い。ウェインは見た目も元気そうだ－ベンチプレス180kg”と記録されている。

原注：ウェインはそれから当職に、実際に彼がスクワット１８０kg及びベンチプレス１００kg以上を行っていると伝えた。しかし、どちらにしても、それは当職らが彼に最初に会った時、彼が歩くのも難しかったことを考慮すると、かなりの改善であった。

2.6　記録

2.6.1

当職によるウェインの診察は、2004年8日（新訳注：原本には月がないが、9月との日付）までに、精神保健・中毒治療科の患者カルテ情報に記録されている。

2.6.2

それ以降のウェインの賠償訴訟に関する更なる作業の全ては当職の労働時間外に無償で行われている。そのため、２００４年９月以降のウェインの症例に関する通院記録は残されていなかった。